腰椎滑脱是指因椎体间连接异常而发生的上位腰椎与下位腰椎部分或全部的滑移,也即某个腰椎在其下位腰椎上向前滑动产生的病理过程,如果相对下位椎体向后滑移,即称为反滑脱,腰椎滑脱可伴有或不伴有峡部裂。腰椎滑脱好发于L5及L4椎体,约为95%,其中L5椎体的发生率为82-90%,其他腰椎少见。根据腰椎滑脱的病因可将滑脱分为以下几类:1)先天性(发育不良性);2)峡部型;3)退变性;4)外伤性;5)病理性;6)医源性(腰椎术后)。其中以退变性最为多见。在儿童时期或更晚些发生的腰椎滑脱主要是因先天性发育缺陷、慢性劳损或应力性损伤等引起的,其诱因包括搬运重物、举重、足球、体育训练、外伤、磨损和撕裂等原因。而退行性腰椎滑脱症,通常也称其为假性滑脱,系由于腰椎各种结构退行性改变而发生结构异常,常发生于50岁以后,这种滑脱通常伴有腰椎管狭窄,坐骨神经痛,麻木,肌力下降等等,多需要手术治疗。1. 腰椎滑脱症的微创治疗方法有哪些?对于腰椎滑脱症患者,首先应明确其疼痛的部位及性质,判断其疼痛是否与滑脱有关,是否合并其它造成腰痛的疾病,如:腰肌劳损、骶髂关节炎、强直性脊柱炎等。很多腰椎滑脱的患者都是没有症状的,只是在做X线检查时偶然发现。目前观点一致认为:无症状的腰椎滑脱一般不需手术治疗,即使有了症状,多数应先行保守治疗。手术只适用于那些保守治疗无效,或有下肢神经根症状者。一般情况下,出现下列病情者需要考虑手术治疗:持续性腰背痛,经保守治疗不缓解,严重影响患者生活者;伴持续性神经根压迫症状或椎管狭窄症状者;严重腰椎滑脱伴有腰骶部畸形者;X线片证实滑脱进展者。腰椎滑脱症的治疗原则为减压、融合及内固定,对于I度左右的滑脱,不主张以复位为目的;对于II度以上滑脱,复位即成为手术的一个目的。近年来,随着医疗器械的革新及手术经验的积累,很多医生开始采用微创的方法来治疗腰椎滑脱症,其初期疗效良好,目前较常用的腰椎滑脱症的微创治疗方法有:1)腹腔镜下前路腰椎融合术,后路经皮椎弓根或小关节螺钉内固定术;2)小切口前路腰椎椎体间融合术(Mini-ALIF),后路经皮椎弓根或小关节螺钉内固定术;3)轴向腰椎椎间融合术(Axial Lumbar Interbody Fusion, AxiaLIF),后路经皮椎弓根或小关节螺钉内固定术;4)极外侧椎间融合术 ( Extreme/Direct Lateral Interbody Fusion, X/DLIF),后路经皮椎弓根或小关节螺钉内固定术;5)微创后路复位、减压TLIF手术等。2. 如何选择腰椎滑脱症的微创治疗方法?腰椎滑脱症的治疗原则为减压、复位、融合及内固定。神经减压是解除症状的主要手段,轻度腰椎滑脱是否需神经根减压尚存争议,对于重度滑脱多数作者主张神经减压,以缓解症状。脊柱融合的方法很多,按照植骨的部位可分为椎间融合、后外侧融合、椎体环周360°融合等;按手术入路椎间融合又可分为前路椎间融合、后路椎间融合、经椎间孔椎间融合和后外侧融合等。长期以来哪种融合方法可以得到最好结果一直存在争论,理论上椎间融合优于后外侧融合,因为椎体前中柱承受脊柱负荷的80%,而后方结构仅承受20%,Wolf定律指出,压力下植骨块骨融合潜力较大,椎体间植骨或放置椎间融合器不仅可提高骨融合的潜力,而且还可恢复椎间盘的高度,优化矢状面平衡,调整冠状面的排列。另外,对于滑脱椎体是否需复位、复位应该达到什么程度仍存在较多争议,多数学者不主张扩大手术强行完全解剖复位。微创手术一般只适用于轻中度的腰椎滑脱症患者,而对于重度腰椎滑脱患者一般不适于采用微创方法来进行治疗。从简单、安全、有效的方面来说,后路微创TLIF手术手术最为简便,通过单一的后路,可以进行减压、融合和内固定。而对于二次手术患者,或者后方结构破坏、神经根和硬膜囊粘连严重,难以做后外侧及从后方做椎间融合时,可以采用前路的各种微创方法如:腹腔镜下前路腰椎融合术、小切口前路腰椎椎体间融合术、轴向腰椎椎间融合术、极外侧椎间融合术等进行前路融合,然后再通过后路行微创的椎弓根或者关节突螺钉内固定术。
经皮椎体成形术是近年来发展很快的一项微创介入治疗骨质疏松性椎体骨折的新技术,即在影像系统介导下经皮向椎体内注射一定量的骨水泥等材料,起到增加椎体强度、防止塌陷、止痛等作用。但难以恢复椎体的高度和改善后突畸形,且易引起骨水泥渗漏。在此之后又出现了经皮椎体后凸成形术,在骨折椎体内制造一个安全有效空间,放气后退出球囊并低压下注入骨水泥。能矫正脊柱后凸畸形,减少术后疼痛;低压下注入骨水泥,减少骨水泥漏出。【适应证】1.疼痛性脊椎血管瘤:脊椎血管瘤大多是无症状的良性病变,当引起疼痛时,有进行椎体成形的适应证。2.脊柱恶性肿瘤脊柱的溶骨性转移瘤和骨髓瘤常疼痛剧烈,病变常为多灶性,部分患者一般状况差,手术较为困难;放疗常在1~2周后才有止痛作用,若行椎体成形术则能立即缓解疼痛、增加脊椎强度。3.骨质疏松性椎体压缩骨折常发生于老年患者,以往多采用药物治疗和卧床休息,卧床后活动量减少,骨质疏松往往更加严重,容易再压缩。近期报道的后凸成形术将一种可膨胀性气囊经皮经椎弓根置人塌陷椎体内,既可恢复椎体高度、矫正后凸畸形,又产生空腔,在较低压力下注入灌注剂,减少渗漏的危险,近期疗效满意。
椎间盘突出症的臭氧治疗最早出现在意大利。意大利Siena大学Bocci教授从20世纪80年代起即对臭氧的作用机制进行了大量的基础和临床研究。结果表明,臭氧具有消炎、止痛及溶解髓核内的蛋白多糖等作用。1988年,意大利医生Verga首先将臭氧注入腰大肌及椎旁间隙治疗腰腿痛;20世纪90年代中期,Muto等将臭氧注入椎间盘及椎旁间隙治疗腰椎间盘突出症,并于1998年报道93例,其中有效率为78%,Albertini总结了从1994年至2000年的6665例多中心的研究结果,优良率达80.9%。臭氧治疗椎间盘突出症目前主要是采用经皮注射椎间盘内治疗,又称为臭氧消融术或氧-臭氧化学溶盘术(Chemiodiscolysis with O2-O3 Mixture),是将氧-臭氧浸润在髓核、神经根和(或)神经节周围,以治疗椎间盘突出症。椎间盘突出症臭氧消融的主要原理:⑴氧化髓核内的蛋白多糖:O3是一种强氧化剂,注入椎间盘后能迅速氧化髓核内的蛋白多糖,使髓核渗透压降低,水分丢失,发生变性、干涸、坏死及萎缩,来达到使突出的髓核回缩、神经根压迫缓解的目的;⑵抗炎作用:O3的抗炎作用则是通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、氧离子等直接改善了动脉压迫、静脉淤滞造成的缺氧状况,最终减轻神经根水肿及粘连,从而达到缓解疼痛的目的;⑶镇痛作用:O3的镇痛作用尚直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢,这些神经末梢被炎症因子和突出髓核所释放的化学物质(5-羟色胺、缓激肽、P物质、磷脂梅A2等)激活,引起反射性腰肌痉挛而致腰背痛,而O3抑制这些神经末梢的反应,达到镇痛目的;⑷臭氧还能产生类似针灸样疗法的效应-化学针灸疗法:通过激活疼痛感受抑制机制,从而刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽而镇痛,能有效阻断疼痛刺激与伤害感受器间形成的恶性循环。目前,椎间盘突出症臭氧消融的主要适应证为:椎间盘源性腰痛,轻至中度的单纯性包容性腰椎间盘突,如果髓核组织脱垂或游离于椎管内则为其禁忌证。
射频(radiofrequency RF)治疗技术是通过特定穿刺针精确输出超高频无线电波,使局部组织产生局部高温,起到热凝固或切割作用,从而治疗疾病的技术,因此被称之为“射频热凝”或“射频消融”。用于疼痛治疗的射频仪器专门设置有神经刺激功能,可发现和准确定位感觉神经和运动神经,用射频电流阻断或改变神经传导,可达到解除疼痛的目的。这种物理性神经热凝技术能极好地控制热凝灶的温度及范围,治疗后能减轻或消除疼痛而保持本体感觉、触觉和运动功能。与现有的其他神经破坏技术相比,射频技术的主要优点是可获得定量和可预测的神经热凝灶。椎间盘射频消融术亦称微创椎间盘射频消融术 (PIRFT)、椎间盘射频靶点热凝术,是指将射频针穿刺到突出椎间盘之突出物内加温,使突出物发生蛋白凝固、突出物内压降低而回缩,同时修复纤维环,缓解对神经的压迫与刺激,达到不影响椎间盘内髓核的作用。椎间盘射频消融术主要用于椎间盘源性腰痛,膨隆性和包容性椎间盘突出,对于较大突出,髓核脱出、游离则无效。
椎间盘源性腰痛有哪些微创治疗方法? 椎间盘源性腰痛患者首先要考虑保守治疗,当保守治疗无效时才考虑进行手术治疗。治疗椎间盘源性腰痛的微创方法很多,主要可分为两大类:一类是经皮穿刺的介入治疗,对疼痛的椎间盘的进行治疗,这类方法有:1)经皮穿刺髓核化学溶解术;2)经皮穿刺腰椎间盘切吸术 3)经皮穿刺激光汽化椎间盘减压术;4)经皮穿刺臭氧髓核消融术;5)经皮穿刺椎间盘电热疗法(IDET);6)discTRODE?射频椎间盘内电热纤维环成形术;7)双极水冷射频纤维环成形术;8)超声水切椎间盘髓核摘除术:9)经皮Decompressor髓核切除术;10)低温等离子髓核成形术等。第二类治疗方法为微创的腰椎融合术,这类方法包括:1)腹腔镜下前路腰椎融合术,后路经皮椎弓根或小关节螺钉内固定术;2)小切口前路腰椎椎体间融合术(Mini-ALIF),后路经皮椎弓根或小关节螺钉内固定术;3)轴向腰椎椎间融合术(Axial Lumbar Interbody Fusion, AxiaLIF),后路经皮椎弓根或小关节螺钉内固定术;4)极外侧椎间融合术 ( Extreme/Direct Lateral Interbody Fusion, X/DLIF),后路经皮椎弓根或小关节螺钉内固定术;5)微创后路PLIF或TLIF手术等。
膝关节主动进行肢体的活动锻炼,主要有以下几种方法: 1、跟臀练习法:患者跪坐于床上,上身直立,臀部尽量向下坐,使跟臀接触,以增加膝关节的屈膝范围。与推拿屈膝伸筋法相配合。 2、悬空蹬车法:患者仰卧位,下肢悬空,象蹬自行车样交替向上蹬空放松。 3、股四头肌收缩锻炼:仰卧床上,膝伸直,将股四头肌自动等长收缩,片刻后放松,如此反复20~30次。 4、压腿锻炼法:站立,两腿稍分开,在股四头肌不收缩的前提下,尽量将膝关节置于伸直位,然后上身前倾,两上肢伸直,尽量用双手去摸足趾,如此反复。 1、2、3法主要用以增强股四头肌肌力,恢复膝关节稳定性。对膝关节、股四头肌功能锻炼可增强股四头肌力量,从而可以增加膝关节的稳定性.改善膝关节功能.缓解因关节不稳定而造成的关节疼痛。
腰背肌锻炼的目的是增加肌肉力量,稳定脊柱,减轻“驼背”和缓解疼痛,这对于腰椎术后病人的恢复是十分重要的,应在医务人员的指导下进行。一般很容易学会,但必须有恒心和毅力。 简单易学,应用广泛的有“五点支
常常听到有人说可以通过推拿使突出的腰椎间盘复位。实际上这种说法是十分不严格的。当纤维环没有破裂,腰椎间盘已膨出方式突出时,将脊柱做适当复位,突出的组织可以退回到椎间隙内。牵引治疗可以减小椎间隙内压,同时加强后纵韧带等对突出物的压力,使之退回到椎间隙。但是,在纤维环已经破裂后,再想通过推拿治疗复位已突出的腰椎间盘是不可能的。在这一期患者的手法推拿治疗中,若处理不当,还可能会加重病症。
其他因素 1、外力作用:在日常生活和工作中,部分人往往存在长期腰部用力不当、过度用力姿势或体位的不正确等情况。例如长期从事弯腰工作的煤矿工人和建筑工人需经常弯腰提举重物。这些长期反复的外力造成的损伤日积月累地作用于椎间盘,加重了退变的程度。 2.、椎间盘自身解剖因素的弱点: (1) 椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环,修复能力也较差,特别是在退变产生后,修复能力更加微弱。 (2) 椎间盘后外侧的纤维环较为薄弱,而后纵韧带在腰5、骶1平面时宽度显著减少,对纤维环的加强作用明显减弱。 (3) 腰骶段先天异常:腰骶段畸形可使发病率增高,这些异常常造成椎间隙宽度不等,并常造成关节突关节受到更多的旋转劳损,使纤维环受到的压力不一,加速退变。 3、种族、遗传因素:有色人种发病率较低;例如印第安人和非洲黑人等发病率较其他民族明显要低。 [2]
腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出来的一系列临床症状和体征,俗称“腰突症”,是临床的常见病和引起腰腿痛最主要的原因,常给患者的生活和工作带来诸多痛苦,甚至造成残疾,丧失劳动能力。腰椎间盘突出症是腰腿痛的主要原因,为骨科临床最为多见的疾患之一,占骨科门诊下腰痛患者的10%-15%,和因腰腿痛住院病例的25%-40%。 腰椎间盘突出症患者最多见的症状为疼痛,可表现为腰背痛、坐骨神经痛,典型的坐骨神经痛表现为由臀部、大腿后侧、小腿外侧至跟部或足背的放射痛。据临床统计,约95%的腰突症患者有不同程度的腰痛,80%的患者有下肢痛。特别是腰痛,不仅是腰椎间盘突出最常见的症状,也是最早出现的症状之一。 疼痛发生主要是由于突出、变性的髓核对邻近组织(主要为窦椎神经及脊神经根)的刺激与压迫,同时髓核内糖蛋白等生物物质溢出,释放组胺等引起局部化学性炎症,引起的化学性和机械性神经根炎所致,引起或轻或重的慢性腰腿痛。而且腰椎的退变也往往同时发生在腰部的其他组织,如腰椎间小关节,韧带,腰部肌肉等,造成这些组织局部的慢性炎症,引起疼痛。两个因素相互作用,互相加重,使腰腿痛进行性发展。[